※当院は、専門的な診療はできません。病状によっては、大病院へご紹介させていただくことがございます。予めご了承ください。

慢性咳嗽

• 慢性咳嗽では、胸部レントゲン写真や肺機能検査に異常がないのに、8週間以上咳が続きます。
• 風邪による一過性の咳は、原因も明らかで治療法も確立しています。しかし原因のはっきりしない頑固な咳が長期に続くと、その原因を突き止めるだけでも一苦労です。そうした慢性咳嗽の原因は、肺以外にもありますが（逆流性食道炎や後鼻漏など）、やはり原因の多くは肺にあります。その一つ目は、物理的に刺激されるもので、肺癌や悪性リンパ腫などが含まれます。致死的な疾患ですから、見逃さないためにも胸部レントゲンによる定期的なチェックが大切です。二つ目は感染症であり、特に肺炎や結核などが問題になります。三つ目は気道の過敏性、すなわち普通の人には刺激にならないような軽微な刺激に過剰反応を来し、長引く咳や呼吸困難を起こしてくるものです。背景にはアレルギーや免疫異常が関与しているものと考えられています。
• 2週間以上の咳嗽は、まず肺結核を除外する必要があります。気になる方は、胸部レントゲン写真や喀痰検査を行います。また、咳が各種治療によっても治らない時には、肺癌や結核、気道異物などの病気が潜んでいることもあるので、場合によっては気管支鏡検査が必要になります。
• 咳喘息はアレルギー反応に関与しており、原則的に乾いた感じの咳（乾性咳嗽）が出ます。咳のほとんどが夜間（時に就寝時、夜間から早朝、起床時など）に多いのが特徴です。冷気や暖気の吸入時、受動喫煙、線香の煙、香水や化粧品、会話、運動などが誘因となります。気管支喘息とは違って喘鳴（ヒューヒュー、ゼーゼーなど）や呼吸困難誘発は認められません。治療には気管支拡張薬やステロイド吸入を行い、7割程度に患者が治癒しますが、残りの3割は気管支喘息へと移行することがあるので要注意です。①喘息を伴わない咳嗽が8週間（3週間）以上持続(聴診上もwheezesを認めない)、②気管支拡張薬が有効、の両方を満たす場合は咳喘息の簡易診断基準を満たすことになります。
• アトピー咳嗽は、アトピー性疾患を持っている人、過去に持っていた人、今後発症する可能性のある人に認められ、8週間以上続く乾いた咳（乾性咳嗽）が特徴です。喘鳴はなく、呼吸困難もありません。咳は夜間、特に就寝時や夜中から早朝、起床時などに多く見られます。治療には抗アレルギー薬が主に用いられ、ステロイド吸入薬も有効性が認められています。咳喘息のように、気管支喘息へ移行することはないとされています。アトピー咳嗽の簡易診断基準は①喘鳴や呼吸困難を伴わない乾性咳嗽が3週間以上持続、②気管支拡張薬が無効、③アトピー素因を示唆する所見または誘発痰中好酸球増加の1つ以上を認める、④ヒスタミンH1拮抗薬または/およびステロイド薬にて咳嗽発作が消失、の全てを満たすことです。
• 副鼻腔気管支症候群は、慢性副鼻腔炎と気管支拡張症を背景に、湿った咳（湿性咳嗽）を示す慢性咳嗽であり、アトピー性素因は認められません。小児期肺炎の後遺症などによって生じることもあります。運動時や労作時の呼吸困難を特徴とし、肺雑音を聴取します。治療には14員環マクロライド系薬剤（エリスロマイシン、クラリスロマイシンなど）を中心に用います。予後としては、多くの患者がマクロライド少量持続療法にて改善を示しますが、一部に難治化する例も認められます。副鼻腔気管支症候群(Sinobronchial Syndrome :SBS)の簡易診断基準は①呼吸困難発作を伴わない咳嗽（しばしば湿性）が8週間以上持続、②a)後鼻漏、鼻汁および咳払いといった副鼻腔炎に伴う自覚症状、b)上咽頭や中咽頭における粘膜性ないし粘膜膿性の分泌物の存在ないし副鼻腔炎に伴う自覚症状、c)副鼻腔炎を示唆する画像所見、の3つの所見のうち1つ以上を認める、③14ないし15員環マクロライド系抗菌薬や去痰薬によって咳嗽が軽快、の①～③を全て満たすことです。
• 慢性咳嗽の最初の検査は胸部レントゲン検査です。可能であれば胸部CT検査も追加して画像的に肺癌や肺結核、間質性肺炎などを見落とさないようにします。レントゲンで異常陰影が認められ、肺癌や間質性肺炎を疑う場合には、速やかに専門医の診断を受けるようにお勧めします。次に行うべきなのは肺機能検査です。強い咳嗽が長期に持続して、ピークフローが低下していれば、まずは咳喘息と診断します。その他、慢性咳嗽の原因となっている病態を突き止めるために様々な検査が必要になります。しかしながら、必ずしも原因を明らかに出来ないケースが少なくないので、その場合は頻度の高い疾患を想定し、試しに治療を行うエンピリックセラピーが行われます。
• 治療的診断によって一時的に診断した原因疾患に対して、咳嗽を泊めるための導入療法を行い、咳嗽が消失すれば確定診断になります。そのあと、原因疾患によっては維持療法が必要になります。咳喘息の基本病態は、中枢気道から末梢気道全体の炎症と、気道平滑筋の軽度の痙攣が引き金になる咳嗽です。したがって、診断的治療にはβ2刺激薬の効果判定を行います。明らかに有効であれば、導入療法を行います。咳喘息の3～4割は数年のうちに典型的な喘息を発症します。一方、吸入ステロイド薬による長期維持療法によって、この喘息発症率は5%程度にまで低下すると報告されています。したがって、咳喘息ではステロイド薬が治療の中心薬剤になります。
• 中枢気道に限局した炎症と、気道表面に存在する咳受容体の感受性亢進による咳嗽です。この席感受性亢進に対しては、抗ヒスタミン薬が効果を発揮します。それに加えて、咳喘息と同様に吸入ステロイド薬などを使って気道の炎症を鎮めます。なお、アトピー性咳嗽が喘息へ移行することはまれなので、維持療法は不要とされています。他方、副鼻腔気管支症候群は、慢性湿性咳嗽の大部分を占める重要な疾患です。慢性の副鼻腔炎と気管支炎を特徴としており、治療には抗菌薬（14または15員環マクロライド系薬）が奏功します。

 

気管支喘息

• 気管支喘息では、空気の通り道である気管支がアレルギーなどで炎症を起こして過敏になり、刺激で腫れて息をすると「ヒューヒュー」「ゼーゼー」などの音（喘鳴）がしたり、呼吸が苦しくてひどく咳き込んだりするなどの症状が出ます。
• 慢性炎症を起こしている気管支の粘膜は腫れて周りの筋肉は収縮し、さらに気管支の壁が固くなり（リモデリング）、痰もたくさん出ます。そのため、空気の通り道である気管支は狭くなっています（気流制限）。これらの複合的な要因によって、喘息は発生し悪化します。
• 喘息を発症・悪化させる因子には、アレルゲンのほか、天候や気候、ストレス、運動、たばこの煙などがあります。その他、成人喘息では鎮痛薬などに含まれるアスピリンが原因となることがあります。また、職業上よく使う物質を吸入し続けることで起こる喘息もあります。
• 気管支喘息は常に症状があるわけではなく、時間や体調、ストレスなどで強い発作を生じます。ふだんは症状なく暮らしていても、何かのきっかけで喘息発作を起こしたりします。夜間から朝方の時間帯に悪くなる人が多いのも特徴です。症状は軽微なものから重症なものまで多彩です。ときに、発作が重篤で死亡のリスクになり得る患者様もいる反面、慢性的な咳や痰だけの患者様もいますし、自分でも意識していない軽い発作まで様々です。
• 喘息というと、小児喘息をイメージしがちです。しかし、実際には、成人以後に発症する喘息が多いのが特徴です。現在、成人喘息の発作頻度は中高年で高くなっています。
• 喘息はアレルギーの元になる物質（アレルゲン）が存在し、それによるアレルギー反応で引き起こされていると考えられていました。実際に、小児喘息の90%はアレルゲンの特定できるアトピー型喘息です。他方、最近ではアレルゲンを特定できないタイプの喘息があることがわかり、これを非アトピー型喘息と呼びます。成人喘息の25%がこのタイプです。
• 喘息は気道の慢性炎症と、様々な程度の気道狭窄、気道過敏性の亢進、そして臨床的には繰り返し起こる咳、喘鳴、呼吸困難が特徴的です。中でも繰り返される可逆性のある気道狭窄が証明されれば、喘息と診断し得ます。診断の目安は、①発作性の呼吸困難、喘鳴、咳（夜間、早朝に出現しやすい）の反復、②可逆性気流制限：自然に、あるいは治療により寛解する（PEF (peak expiratory flow）の日内変動が20%以上、FEV₁が12%以上かつ絶対量で200mL以上の改善、③気道過敏性：アセチルコリン、メサコリン、ヒスタミンなどに対する気道収縮反応の亢進（健常者が反応しないレベルの刺激によっても喘息患者は気道収縮発作を引き起こす）、④アトピー素因：アレルギーに対するIgE抗体の存在、⑤気道炎症の存在：喀痰、末梢血中の好酸球増加、ECP高値、クレオラ体の存在、呼気中NO濃度上昇、⑥鑑別疾患の除外：症状が他の心肺疾患によらない、などです。また、β2刺激薬の吸入によって呼吸困難や喘鳴が改善すれば喘息の可能性が高く、PEFの日内変動の変化が20%以上、あるいはFEV1が12%以上かつ絶対量で200mL以上の改善があれば、それをもって喘息と診断します。
• 喘息かはっきりしない場合、喘息と鑑別すべき疾患をチェックします。喘息と鑑別すべき疾患としては、①上気道疾患：咽頭炎、咽頭蓋炎、vocal cord dysfunction 、②中枢気道疾患：気道内腫瘍、気道異物、気管軟骨症、再発性多発軟骨炎、気管支結核、サルコイドーシス、③気管支～肺胞領域の疾患：COPD、びまん性汎細気管支炎、感染性細気管支炎、肺線維症、過敏性肺炎、④循環器疾患：うっ血性心不全、肺血栓塞栓症、⑤薬剤：ACE阻害薬などの薬物による咳、⑥その他の原因：自然気胸、迷走神経刺激症状、過換気症候群、心因性咳嗽、⑦アレルギー性呼吸器疾患：アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、アレルギー性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss症候群)、好酸球性肺炎、などが挙げられます。
• 喘息の治療は、気管支の炎症を起こしたり収縮させたりする原因やアレルゲンを除去すること、そして炎症で狭くなったり、過敏になっている気管支の状態を改善することです。そのように炎症を積極的に治療して、発作を起こさないようにコントロールすることが、喘息治療の目標になります。健常人と変わらない日常生活が送れること、正常な発育が保たれること、正常に近い肺機能を維持すること（PEFの変動が予測値の20%未満、PEFが予測値の80%以上）、夜間や早朝の咳や呼吸困難がなく十分な夜間睡眠が可能なこと、喘息発作が起こらないこと、喘息死の回避、治療薬による副作用がないこと、非可逆的な気道リモデリングへの進展を防ぐことも喘息治療の目標です。
• 喘息治療には、気管支の炎症を抑えて発作を予防する長期管理薬と、発作が起こりそうになったとき、また、起こった時に鎮める発作治療薬の2種類の薬剤が使用されます。症状が呼吸状態を改善・維持するために用いられる長期管理薬は、効果が異なる種々の薬剤があります。喘息の重症度によっては効果が異なる複数の薬剤を組み合わせて治療を行います。治療中であっても、喘息発作を起こすことはまれではありません。発作はごく軽い咳き込みから、意識を失うほどの重症や、ときには呼吸停止から死に至る場合もあります。軽度の発作なら短時間作用性β2刺激薬など発作治療薬で治まることもありますが、改善されずに悪化して危険な状態に陥ってしまうことがあります。重要なことは発作の程度を見極めて、救急外来受診のタイミングを逃さない事です。治療中は経過観察のための検査を十分に行い、コントロール状態の把握に努めます。
• 発作予防薬には吸入ステロイド薬と内服薬があります。吸入ステロイド薬とは、ステロイドと呼ばれる炎症を抑える薬の吸入薬です。現在の薬物療法の中で最も重要視されている薬です。各吸入ステロイド薬には、治療ステップ別の推奨量が定められています。1日2～4回小型のスプレー管を使って吸ってもらいますが、効率よく、そして副作用を減らすためにスペーサーと呼ばれる吸入補助具を用います。内服薬にはテオフィリン製剤やβ刺激薬などの気管支拡張薬、抗アレルギー薬、炎症を抑える内服ステロイド薬などがあります。それぞれ症状や体質に合わせて処方されます。その他、去痰薬や漢方薬を処方することもあります。発作改善薬は気管支を即効的に広げる作用のあるβ刺激薬を吸入する治療です。スプレー管から吸う方法と、ネブライザーという機械で細かい霧にして吸う方法があります。効果が強い薬ですから、病院へ受診が遅れたり、使いすぎて副作用が出たりすることがあるので、必ず医師の指示に従ってください。

 

慢性閉塞性肺疾患（COPD）

• 別名、たばこ病とも呼ばれており、原因の90%以上は喫煙です。たばこなどの刺激で気管支に炎症が起こり、ついには肺胞が破壊されることによって呼吸がしにくくなります。
• 喫煙開始の年齢が若いほど、また1日の喫煙本数が多いほどCOPDになりやすく、進行しやすいといわれています。その他、受動喫煙や大気汚染、職業的な塵埃、化学物質も原因と考えられています。COPDは咳、痰、息切れなどのありふれた症状から始まるので、見逃されがちです。しかし、COPDを発症する人は年々増加しており、死亡例も増加しています。いまでは、日本人の死亡原因の第10位になっています。
• COPDは治療を受けずに放置しておくと、咳や痰、息切れなどの症状が悪化し、次第に重症化していきます。進行を抑えるためには、禁煙と運動、必要ならば薬物治療を開始することが必要となります。また、風邪やインフルエンザに感染することで、急激に症状が悪化する急性増悪もありえます。したがって、体調管理には気をつけましょう。
• COPDの治療の基本は禁煙です。本数を減らしたり、軽いたばこに替えても意味はありません。すっぱり止めることです。禁煙のために使われるニコチンガム（市販）やニコチンパッチ（処方箋が必要）もありますので、無理なく止めましょう。
• 少しの運動でも息切れを起こすため、動くことに恐怖心を覚え、運動不足になる傾向があります。運動不足が続くと、体力が衰え、さらに息切れが増して動けなくなるという悪循環に陥ります。行動範囲が狭くなるばかりでなく、食欲不振、便秘、イライラなどが生じ、快適な生活を送ることができなくなってしまいます。散歩など安全で効果的な運動を行いましょう。
• 自覚症状は労作性呼吸困難や慢性の咳、痰などです。しかし、それらはCOPDに限った症状ではなく、また軽症では症状の出ないことがあり注意が必要です。したがって、COPDのスクリーニングには、疾患特異性のある「COPD簡易質問票」を用いることが有用とされています。
• 肺機能検査、血液検査、胸部X線写真などによって診断します。肺機能検査は病院で測定する精密な方法と、スパイロメーターという簡易的な器具を使って測定する方法の2つがあります。スパイロメーターを用いた検査では、気管支拡張薬投与後の値を測定し、FEV1/FVCが70%未満の場合に慢性閉塞性肺疾患と診断されます。（ただし、他閉塞性肺疾患の除外を条件とする）血液検査で動脈血中に酸素がどの程度充足しているかを調べます。採血して酸素と二酸化炭素の分圧を調べる方法と、指にパルスオキシメーターと呼ばれる器具を付け、酸素量のみを調べる方法があります。
• 安定期にあるCOPDへの治療は、病気と症状の程度に応じ、治療法を段階的に追加しながら行われます。COPDの症状管理において中心的な役割を果たすのが、気管支拡張薬と呼ばれる薬剤です。これらは、抗コリン薬、β2刺激薬、メチルキサンチン（テオフィリン）などに分類され、医師が患者様の病態を見極めながら単独で、もしくは併用で治療に用います。なお、複数の気管支拡張薬を併用することは、単剤で増量するよりも効果が高く、副作用の発現率も低くなることが期待されます。COPDの治療では、薬物療法に加えて、包括的呼吸リハビリテーションも行われます。包括的呼吸リハビリテーションには、運動療法（全身持久力・筋力トレーニング）、栄養管理、患者教育などが含まれています。すべての患者様に対して危険因子（喫煙など）の回避に関する情報とアドバイス、COPDの病態に関する情報提供、吸入器具の使用方法や他の治療に関する指導、ワクチンの接種、増悪の認識とその治療、呼吸困難を最小限にするための方法、福祉サービスの活用法の相談を行います。気流閉塞が極めて高度な患者様には合併症に関する情報提供、酸素療法（人工呼吸療法）に関する情報提供、事前指示（advance directives）とターミナル期の判断も行います。
• 現時点でCOPDを根本的に治し、元の健康的な肺に戻す治療はありません。しかし、少しでも早い段階で病気に気付き、適切な治療を開始することで健康状態の悪化と日常生活の障害を防ぐことができます。治療としては、禁煙、薬物療法、呼吸リハビリテーションなどが行われます。さらに重症になれば、酸素療法などが行われることもあります。薬物療法では、気管支拡張薬を中心とするいくつかの薬を単独、もしくは併用で用います。
• COPD患者様は程度の差こそあれ、常に咳や痰、息切れを自覚しています。そのうえ、風邪やインフルエンザ、天候の変化、過労をきっかけとして症状が急に悪化したりします。このことを急性増悪と言います。咳・痰・息切れを強く感じるとともに、肺および身体全体の状態が悪化します。心筋梗塞、心不全、腎不全、脳卒中など、いわゆる重い余病を併発することが少なくありません。このように、急性増悪は肺および全身に重大な悪影響を及ぼす危険性が高く、急性増悪を起こした10人のうち、1人が生命の危機的状態に陥ることが分かっています。風邪やインフルエンザなどは気道感染症であり、これらを予防することが急性増悪を避けることにも繋がります。もし、気道感染症を起こしてしまったら、速やかに病院を受診して抗菌薬を中心とする薬物療法を受ける必要があります。COPD患者様には気道感染を起こさないための予防策が必要です。中でもインフルエンザ予防が重要であるため、ワクチンによる予防接種が推奨されています。このワクチン接種によって、急性増悪による死亡率を50%減少させることが報告されています。
• 在宅酸素療法とは、病状が安定しているが、体の中に酸素を十分に取り込めないというCOPD患者様に対して、長期にわたり自宅で酸素吸入を行う治療法です。英語表記(Home Oxygen Therapy)の頭文字をとって、HOTと呼びます。この治療法は、家庭生活や職場への復帰が可能となり、生活の質Quality of Lifeを高める手伝いをしてくれます。在宅酸素療法は、息苦しさを改善するためだけではなく、血液中で不足する酸素を補う目的もあります。血液中の酸素が不足したままの状態が長引くと、肺以外の臓器に負荷がかかり、高血圧や心不全、脳卒中、狭心症、急性心筋梗塞などの合併症を引き起こす危険性があります。それらを避けるために、在宅酸素療法が積極的に導入されています。在宅酸素療法を行うためには酸素供給装置が必要になります。装置には、液体酸素装置と酸素濃縮装置の2つがあり、主治医と相談しながらライフスタイルに合わせて選択します。なお、在宅酸素療法には健康保険が適応されており、自己負担分だけを病院に支払うことになります。在宅酸素療法を始めるにあたって、室内環境を整えましょう。装置の使い方は難しいものではありませんが、火の取り扱いだけは十分な注意が必要です。厚生労働省より「在宅酸素療法における火気の取り扱いについて徹底するように」との発表がなされています。

COPD患者様が酸素療法を介しすると、ついつい自宅に引きこもりがちになってしまいます。しかし、筋力や体力が低下すると、ますます呼吸困難が悪化します。よって、COPD患者様は持久力を高めるためにウォーキングを実施し、筋力トレーニングなどで正しい姿勢を保つように心がけましょう。また、食事療法も大切です。食事の回数を